„Der Gewinner ist immer ein Teil der Antwort.
Der Verlierer ist immer ein Teil des Problems.“
„Der Gewinner hat immer einen Plan.
Der Verlierer immer eine Entschuldigung.“
„Der Gewinner sagt: ‚Lass mich das für Dich machen.‘
Der Verlierer sagt: ‚Das ist nicht meine Aufgabe.‘“
„Der Gewinner sieht für jedes Problem eine Lösung.
Der Verlierer sieht ein Problem in jeder Antwort.“
„Der Gewinner vergleicht seine Leistungen mit seinen Zielen.
Der Verlierer vergleicht seine Leistungen mit denen anderer Leute.“
„Der Gewinner sagt: ‚Es ist schwierig, aber es ist möglich.‘
Der Verlierer sagt: ‚Es ist möglich, aber es ist zu schwierig.‘“
„Der Gewinner weiß, dass professioneller Rat deutlich mehr Ertrag bringt als er kostet.
Der Verlierer glaubt, alles selbst zu können und macht dabei kostspielige Erfahrungen.“

Recht: Krankenhauskooperation

Dezember 2016

Rechtliche Anforderungen an die vertragliche Ausgestaltung von Kooperations-verträgen zwischen Strahlentherapeuten und Krankenhäusern

Einführung

Wirtschaftliche Gründe zwingen über alle Fachgebiete hinweg Ärzte und Krankenhäuser Kooperationen einzugehen, weil darin ein erhebliches Einsparpotenzial gesehen wird und die sektorenübergreifende Versorgung der Patienten verbessert wird. Für die methodendefinierten Fachgebiete, wie die Strahlentherapie, Radiologie und Nuklearmedizin gilt dies in besonderer Weise, weil dieses einem enormen technologischen Fortschritt bei der Weiterentwicklung medizintechnischer Geräte unterworfen ist, was dazu führt, dass die Innovationsdauer der Geräte sinkt und die Investitionskosten für Krankenhäuser und Praxen steigen. Angesichts der ständig abnehmenden Vergütungen in der ambulanten und stationären Versorgung sind Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern für beide Seiten existenziell. Krankenhäuser benötigen, um wirtschaftlich zu arbeiten, eine maximale Auslastung ihrer Infrastruktur, wozu insbesondere die vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräte zählen. Für den niedergelassenen Strahlentherapeuten eröffnen sich zudem neue Erwerbsmöglichkeiten, da sie über die Hinzuziehung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen für stationäre Patienten Leistungen erbringen und diese mit dem Krankenhaus abrechnen können.

Inhalt und Umfang der beabsichtigten Zusammenarbeit vereinbaren die niedergelassenen Strahlentherapeuten und der Krankenhausträger in einem schuldrechtlichen Vertrag, dem Kooperationsvertrag, der u.a. den Umfang der Leistungserbringung für das Krankenhaus und den ggfls. wechselseitigen Umfang der Nutzungsüberlassung bzgl. der strahlentherapeutischen Geräte regelt. Bei der vertraglichen Ausgestaltung von Kooperationsverträgen sind insbesondere die gesetzlichen Vorgaben des Zivil-, Arbeitsrechts, Vertragsarzt-, Krankenhaus- und Berufsrechts zu beachten.

Das Oberlandesgericht (OLG) Hamm hat sich in einer aktuellen Entscheidung mit den zivil- und berufsrechtlichen Anforderungen an Kooperationsverträge zwischen niedergelassenen Ärzten und nichtärztlichen Leistungserbringern beschäftigt und insbesondere einzelne vertragliche Bestimmungen auf ihre rechtliche Zulässigkeit überprüft. Das Urteil vom 4.2.2016 (Az.: 17 U 64/14) beschäftigte sich zwar mit einem Kooperationsvertrag zwischen einem Unternehmen, welches Dialysezentren betreibt und niedergelassenen Nephrologen. Das OLG stellte fest, dass die Gründung einer sog. „Betriebsgesellschaft“ für eine Dialysepraxis mit dem ärztlichen Berufsrecht nicht generell gegen berufsrechtliche Vorgaben verstößt. Außerdem nahm das Gericht zur zulässigen Laufzeit eines solchen Vertrages Stellung. Aufgrund der Vergleichbarkeit der zu beurteilenden Kooperation sind die Ausführungen des OLG Hamm zu den berufs- und zivilrechtlichen Anforderungen auf Kooperationsverträge zwischen niedergelassenen Strahlentherapeuten und Krankenhäusern übertragbar.

 

1. Kein Verstoß gegen das ärztliche Berufsrecht

Das OLG Hamm sah den Kooperationsvertrag mangels Verstoßes gegen die Berufsordnung nicht als unwirksam gemäß § 134 BGB an. Nach dieser Vorschrift ist ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, nichtig.

Das OLG Hamm sah in der vereinbarten Betriebsgesellschaft keinen Verstoß gegen § 30 MBO-Ä. Nach dieser Vorschrift sind Ärzte verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren. Zur Wahrung der eigenverantwortlichen Berufsausübung sieht es das Gericht als ausreichend an, wenn der Kooperationsvertrag diesem Gebot hinreichend Rechnung trägt. Die ärztliche Unabhängigkeit wird insbesondere dann sichergestellt, wenn in dem Kooperationsvertrag die Ärzte in allen medizinischen Angelegenheiten das Weisungsrecht gegenüber dem bei ihm eingesetzten Personal des Vertragspartners haben. Darüber hinaus ist sicherzustellen, dass der medizinische Bereich der Strahlentherapeuten ausschließlich von den Ärzten und unabhängig von der Geschäftsführung des Krankenhauses geführt wird.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in dem sog. „Laborarzturteil“ festgestellt (BSG NJW 1973, 1435 (1436 f.)), dass der Arzt seine ärztliche Berufstätigkeit in der Praxis in vollkommen eigener Verantwortung ausführen können muss. Unzulässig sind daher solche Abreden, die dem Arzt auf Grund der konkreten Ausgestaltung eines umsatzabhängigen Pacht- oder Mietverhältnisses faktisch die freie Praxisführung nehmen und ein Abhängigkeitsverhältnis entsteht.

Die Vereinbarung einer unangemessen niedrigen oder hohen Miete oder Pacht kann auch gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt nach § 31 Abs. 1 MBO-Ä bzw. §§ 73 Abs. 7, 128 SGB V verstoßen. § 128 Abs. 2 S. 3 SGB V zählt insoweit zu den unzulässigen Zuwendungen auch die „die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür.“ Seit der Einführung der Straftatbestände der §§ 299a bis 302 StGB durch das am 04.06.2016 in Kraft getretene Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen (BGBl. I., v. 03.06.16, 1254) führen derartige Vereinbarungen u.U. auch zur Strafbarkeit der Vertragspartner.

 

2. Der Kooperationsvertrag als Gesellschaft bürgerlichen Rechts         

Der Kooperationsvertrag ist zwar prinzipiell als schuldrechtlicher Vertrag anzusehen. Soweit darüber hinaus in diesem Vertrag jedoch gemeinsame Ziele, wie etwa die gemeinsame Behandlung und Untersuchung von Patienten und die gemeinsame Anschaffung oder Nutzung von medizinisch-technischen Geräten verfolgt werden und dieses vereinbart wird, handelt es sich um einen Gesellschaftsvertrag in der Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts in der Form einer Innengesellschaft (§§ 705 ff. BGB). Eine Innengesellschaft verpflichtet sich zur Erreichung eines gemeinsamen Zwecks, tritt jedoch nach außen weder als Gesellschaft auf noch nimmt sie am Rechtsverkehr teil (vgl. Sprau in Palandt, Bürgerliches Gesetzbuch, 74. Auflage 2015, § 705, Rn. 33).

 

3. Auswirkungen bei Rechtsform- oder Gesellschafterwechsel

Die Qualifizierung eines Kooperationsvertrages als Gesellschaftsvertrag einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts nach § 705 BGB hat zunächst zur Folge, dass ein Gesellschafterwechsel auf Seiten der Ärzte und des Krankenhauses nur dadurch zustande kommen kann, dass ausscheidender und neu eintretender Gesellschafter jeweils entsprechende Vereinbarungen mit den übrigen Gesellschaftern treffen. Die Gesellschafter als „Herren der Gesellschaft“ sind in der Entscheidung über Änderungen des Gesellschaftsvertrages grundsätzlich frei; daher bedarf es für ein Ausscheiden und Neuaufnahme grundsätzlich jeweils der Zustimmung aller verbleibenden Gesellschafter Haben daher die Gesellschafter einer strahlentherapeutischen Gemeinschaftspraxis als Einzelpersonen den Kooperationsvertrag mit dem Krankenhaus abgeschlossen und ändert sich deren Bestand, bedarf die Einbeziehung eines neuen Arztes in den Kooperationsvertrag die Zustimmung des Krankenhausträgers.

In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, welche Auswirkungen ein Rechtsformwechsel auf Seiten der Strahlentherapeuten für den Bestand des Kooperationsvertrages hat; wenn also z.B. eine strahlentherapeutische Gemeinschaftspraxis in eine MVZ GmbH umgewandelt wird. Die Umwandlung einer Berufsausübungsgemeinschaft, die entweder ebenfalls als Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder als Partnerschaftsgesellschaft geführt wird, in ein MVZ in der Rechtsform einer GmbH stellt im Rahmen des Kooperationsvertrages auf Seiten der Ärzte u.U. einen Gesellschafterwechsel dar.

Änderungen im Bestand und in der Zusammensetzung der Mitglieder einer Gesellschaft betreffen den Kernbereich der Mitgliedschaft und sind nur mit Zustimmung aller Gesellschafter zulässig. Soweit daher die GbR oder PartG als Gesellschafter des Kooperationsvertrages mit dem jeweiligen Krankenhaus ausscheidet, weil sie aufgelöst wird und stattdessen eine GmbH in den Gesellschaftsvertrag mit dem Krankenhaus eintreten soll, handelt es sich um einen Gesellschafterwechsel, der der Zustimmung des Krankenhausträgers bedarf.

 

4. Vereinbarung von Rechtsnachfolgeklauseln

Um zukünftigen Veränderungen in einer strahlentherapeutischen Einzel- oder Gemeinschaftspraxis im Rahmen von Kooperationsverträgen mit Krankenhausträgern Rechnung zu tragen, empfiehlt sich der Abschluss einer sog. Rechtsnachfolgeklausel, nach der es zur Vertragsübernahme auf Seiten der Ärzte und des Krankenhauses durch eine andere Gesellschaft der Zustimmung des jeweils anderen Vertragspartners  bedarf.

Die Rechtsnachfolgeklausel auf Seiten der Ärzte sollte so formuliert werden, dass ein Personen- oder Rechtsformwechsel vom Krankenhausträger nur abgelehnt werden darf, wenn ein in der Person des beitretenden Arztes bzw. des Nachfolgers liegender wichtiger Grund vorliegt. Ein wichtiger Grund liegt vor, wenn der beitretende Arzt aufgrund seiner individuellen Eigenschaften und Fähigkeiten seine Pflichten aus dem Kooperationsvertrag nicht mehr erbringen kann, so dass es zu einer Beeinträchtigung der Interessen der Kooperation kommt.

Auch bei einem Rechtsformwechsel von einer GbR oder PartG zu einer GmbH kann nicht ohne weiteres ein wichtiger Grund darin gesehen werden, falls die Mehrheitsanteile der MVZ GmbH nicht mehr bei Strahlentherapeuten, sondern bei nichtärztlichen Leistungserbringern liegen. Auch wenn die Gesellschafter einer neu entstehenden MVZ GmbH die Versorgungsaufgaben aus dem Kooperationsvertrag nicht mehr persönlich durchführen, so erfüllen sie ihre Vertragspflichten jedenfalls durch die Vertragsärzte und angestellten Ärzte, die der Aufsichtspflicht des ärztlichen Leiters und der Gründungsgesellschafter unterliegen. Der Versorgungsauftrag wird im Rahmen der Kooperation daher prinzipiell weiterhin gewährleistet.

 

5. Wirksamkeit einer Laufzeitvereinbarung von 20 Jahren

Die Einrichtung einer strahlentherapeutischen Praxis am Krankenhaus ist, insbesondere wenn eigene Geräte installiert werden, eine relativ kostspielige Angelegenheit und insoweit auf Dauer angelegt. Im Kooperationsvertrag und den zusätzlich abgeschlossenen Verträgen sollten deshalb langfristige Laufzeiten vereinbart werden. Darüber hinaus sollten sämtliche Verträge eine rechtliche Einheit dahingehend bilden, dass Laufzeiten und Kündigungsfristen einheitlich ausgestaltet werden und die Berechtigung zur Kündigung eines Vertrages auch zur Kündigung der übrigen Verträge berechtigt. Soweit die Kündigung eines Vertrages erfolgt, wird die Durchführung der übrigen Verträge in der Regel für alle Vertragsparteien nicht sinnvoll sein. Deutlich wird dies insbesondere bei einem Auseinanderfallen von Kündigung des Nutzungsüberlassungs- und des Mietvertrages.

Die Vereinbarung von festen Vertragslaufzeiten ist grundsätzlich zulässig. Gemäß § 723 Abs. 1 Satz 1 BGB kann ein Gesellschafter die Gesellschaft - ohne Vorliegen eines wichtigen Grundes - kündigen, wenn sie nicht für eine bestimmte Zeit eingegangen ist. Vereinbaren die Gesellschafter hingegen eine bestimmte Laufzeit, so ist ihr Recht zur ordentlichen Kündigung für die Dauer der Laufzeit ausgeschlossen.

Über die zulässige Dauer der Vertragslaufzeit bestanden bisher jedoch Rechtsunsicherheiten. Der BGH hat im Bereich der sog. Bierlieferungsverträge zwischen Brauereien und Gaststätten für den „Normalfall“ eine Bindungsdauer von fünfzehn Jahren als zulässig angesehen worden (BGHZ 74, 293, 298; BGH, WM 1981, 687). Allerdings ist nach Meinung des OLG Hamm auch eine Laufzeitvereinbarung von zwanzig Jahren rechtlich nicht eo ipso zu beanstanden. Das Gericht ließ es ausdrücklich offen, ob die vereinbarte zwanzigjährige Dauer der Gesellschaft nach dem vorstehenden Maßstab bereits zur Unwirksamkeit der Zeitbestimmung führt, da an die Stelle einer unzulässigen Kündigungsbeschränkung ggf. das dispositive Recht tritt, sofern nicht aus dem Gesellschaftsvertrag deutlich wird, dass die Parteien übereinstimmend eine lang anhaltende Bindung gewollt und mit der Nichtigkeit gem. § 723 Abs. 3 BGB bzw. der Behandlung der Gesellschaft als unbefristete entsprechend § 724 BGB nicht gerechnet haben. In diesem Fall ist der Vertrag anzupassen.

Im Ergebnis sind daher die Vertragsparteien eines Kooperationsvertrages relativ frei, auch Vertragslaufzeiten zu vereinbaren, die über eine Dauer von 15 Jahren hinausgehen, wenn diese Bindungsdauer gerechtfertigt erscheint und nicht als Beschränkung des Kündigungsrechts nach § 723 Abs. 3 BGB ausgelegt werden können.

Eine wesentliche Aussage trifft das OLG auch zu der Frage, welche Rechtsfolgen sich an eine zu lange Laufzeitvereinbarung knüpfen. Selbst wenn man eine vertragliche Bindung als unzulässig ansehen würde, wäre der Kooperationsvertrag damit nicht gemäß § 723 Abs. 3 BGB oder § 138 Abs. 1 BGB, Art. 12 GG insgesamt nichtig; vielmehr wäre die Laufzeitregelung wegen des grundsätzlichen Willens der vertragsschließenden Parteien zu einer längeren Bindung, wie bereits dargelegt, anzupassen (vgl. BGH NJW 2007, 295, bei Juris Rn. 21).

 

6. Fazit

Das OLG Hamm hat mit der Entscheidung grundsätzliche Feststellungen zum Abschluss von Kooperationsverträgen zwischen Ärzten und nichtärztlichen Leistungserbringern getroffen. Das Gericht folgt der Auffassung, dass die Eigentumsverhältnisse an den Räumlichkeiten und den medizinischen Geräten für die Frage der Zulässigkeit der ärztlichen Tätigkeit unerheblich ist. Zugleich enthält die Entscheidung aber wichtige Hinweise, die im Rahmen der Vertragspraxis zu berücksichtigen sind.

Der Abschluss eines Kooperationsvertrages zwischen niedergelassenen Strahlentherapeuten und einem Krankenhaus zur gemeinsamen Gerätenutzung oder Leistungserbringung ist danach als Gesellschaft bürgerlichen Rechts nach § 705 BGB anzusehen. Hieraus ergeben sich Folgen für die Vertragsparteien, u.a. bei einem Rechtsformwechsel oder einem Wechsel der Gesellschafter auf Seiten der Ärzte oder des Krankenhauses. Zur Vermeidung einer vorzeitigen Kündigungsmöglichkeit einer der Vertragsparteien bei derartigen gesellschaftsinternen Veränderungen empfiehlt sich der Abschluss von Rechtsnachfolgeklauseln, die diesem Umstand in der Zukunft Rechnung tragen.

In Bezug auf die Laufzeitvereinbarung erschien dem Gericht ein Zeitraum von zwölf Jahren und neun Monaten nicht als unzulässige Einschränkung der Kündigungsmöglichkeit. Eine darüber hinausgehende Laufzeit ist dann als kritisch anzusehen, wenn sie nicht dem beiderseitigen Willen der Vertragsparteien entspricht und kein sachlicher Grund für die Dauer der Laufzeitvereinbarung besteht. Daher empfiehlt sich bei der Vertragsgestaltung die prospektiv zu ermittelnde Amortisierung der Investitionskosten anzusetzen.

 

 

Münster, den 22.11.2016

Prof. Dr. Peter Wigge

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

 

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