„Der Gewinner ist immer ein Teil der Antwort.
Der Verlierer ist immer ein Teil des Problems.“
„Der Gewinner hat immer einen Plan.
Der Verlierer immer eine Entschuldigung.“
„Der Gewinner sagt: ‚Lass mich das für Dich machen.‘
Der Verlierer sagt: ‚Das ist nicht meine Aufgabe.‘“
„Der Gewinner sieht für jedes Problem eine Lösung.
Der Verlierer sieht ein Problem in jeder Antwort.“
„Der Gewinner vergleicht seine Leistungen mit seinen Zielen.
Der Verlierer vergleicht seine Leistungen mit denen anderer Leute.“
„Der Gewinner sagt: ‚Es ist schwierig, aber es ist möglich.‘
Der Verlierer sagt: ‚Es ist möglich, aber es ist zu schwierig.‘“
„Der Gewinner weiß, dass professioneller Rat deutlich mehr Ertrag bringt als er kostet.
Der Verlierer glaubt, alles selbst zu können und macht dabei kostspielige Erfahrungen.“

Blog

Fischers Zeilen im Juli

veröffentlicht am
27.07.2017

Sommer, Sonne, Sonnenschein……….nicht nur der Beginn eines Liedes sondern natürlich auch die Erwartungshaltung der meisten Mitteleuropäer an die schönste Zeit im Jahr. Wenn ich heute aus dem Fenster im verregneten Bamberg blicke, bei 90 % Regenwahrscheinlichkeit und grandiosen 14 ° Celsius Außentemperatur fällt mir die notwendige Gelassenheit schwer. Viele unserer Leser haben es da gut, da diese sich bereits im wohlverdienten Urlaub befinden, der den Deutschen von den Kultusministerien sozusagen in Scheibchen – sonst würde der Verkehr wohl kollabieren – genehmigt wird.

Zurück zum (grauen) Alltagsgeschäft. Wie zu lesen war, können sich 55 Mio. Menschen – nicht in Afrika oder einem verarmten Kontinent – nein (!!!) in der EU, jeden zweiten Tag keine warme Mahlzeit leisten. Das sind knapp 11 % der Gesamtbevölkerung dieses Gebietes, in dem „Milch und Honig“ fließen. Gleichzeitig werden jedes Jahr trotzdem 88 Mio. Tonnen an Lebensmitteln in der EU verschwendet bzw. weggeworfen. Das sind satte 173 Kilogramm pro Kopf! Nur damit wir ein Gefühl dafür bekommen wieviel das wirklich ist………wir reden hier von einem Drittel aller Lebensmittel. Und das obwohl weltweit 800 Mio. Menschen hungern. Die EU Kommission hat sich endlich einmal ein lohnenswertes Ziel gesetzt, konkret diese Verschwendung bis 2030 um 50 % zu senken. Klar wird jetzt wieder jeder sagen……..13 Jahre um das zu ändern. Ja, Ozeantanker kann man eben auch nicht einfach mal einlenken und umdrehen, das dauert auch ein bisschen länger. Bitte nehmen wir es wie es ist, ein gutes Vorhaben, das wir alle unterstützen sollten.

Jane Fonda hat es wohl richtig formuliert:  

„Wir gehen mit dieser Welt um als hätten wir eine zweite im Kofferraum“

Gerade haben wir unsere Freunde von der Automobilindustrie wieder auf dem Schirm und wetzen die Messer. Was nach wie vor gärt – immer wieder schnell aus der Presse herausfällt – sind aber die Cum-Ex Geschäfte der deutschen Großbanken. Warum? Hier blamiert sich der Staat da schlicht die Trägheit seines Systems von der mittlerweile digitalen Welt der Banken gnadenlos ausgenutzt wird. Falls es Ihnen ihr Anlageberater noch nicht empfohlen oder verkauft hat – es geht ganz einfach. Banken verkaufen leer (d.h. ohne diese zu besitzen) Aktien an einen Käufer kurz vor der Dividendenzahlung, am Tag der Ausschüttung kassiert der tatsächliche Inhaber der Aktien die Dividende mit Abschlag von 25 %, danach verkauft der Inhaber tatsächlich an die Bank und nun erhält sowohl er, als auch der Käufer des Leerverkaufes eine Steuerrückerstattung. Betrug? Sicher würde ich Ihnen hier zustimmen, ist doch die Selbsterkenntnis bei den Bankern und Kunden nicht vorhanden. Als Peter Rosegger den folgenden Satz äußerte, hatte er diese Geschäfte noch nicht vor Augen:

 „Zum Reichtum führen viele Wege, und die meisten von Ihnen sind schmutzig“

Womit wir schon bei der Pharmaindustrie wären. Immer wieder werden Innovationen und neue Krebsmittel auf den Markt geworfen…….die vielversprechende Ansage, man würde länger leben. Aber stimmt das auch? Seit zwei Jahrzehenten gibt es zielgerichtete Therapien. Den größten Fortschritt brachte wohl Imatinib im Bereich der Leukämie. Andere Innovationen bleiben aber deutlich erfolgloser. Der Krebs soll verzögert werden, da Heilung meist nicht mehr möglich erscheint. Wenn dann das Leben der Betroffenen im Durchschnitt z.B. bei Prostatakrebs um 3,2 und bei Lungenkrebs um 2,1 Monate laut einer aktuellen Analyse der Fachzeitschrift JAMA Oncology verlängert wird, werden die Nebenwirkungen verschwiegen. Wer nur die Frage stellt, wieviel Prozent der Behandelten an Übelkeit leidet aber nicht hinterfragt wie gravierend und langanhaltend diese sind, will diese Erkenntnisse nicht an die betroffenen Patienten weitergeben. Viel interessanter wäre doch die Frage nach der Lebensqualität als Therapieziel. Denn ein Lebensgewinn von drei Monaten im Mittel bedeutet am Ende, das die einen Patienten überhaupt nicht darauf ansprechen und die anderen vielleicht ein Jahr mehr haben. Zu welcher Gruppe man gehört, merkt man wenn man in der misslichen Lage ist. Natürlich greift jeder Patient nach dem Strohhalm, aber die behandelnden Ärzte könnten doch in der Beratung mehr auf den echten Nutzen eingehen. Ist das falsch? Thomas Mann sagte:

„Eine schmerzliche Wahrheit ist besser als eine Lüge“

Ebenso muss doch festgehalten werden das der Staat – so wie es heute verkündet wurde – 918 Milliarden Euro für Sozialleistungen aufwendet und der Betrag bis 2020 auf über eine Billion steigen soll. Eine Zahl mit 12 Nullen! Soziale Gerechtigkeit im 21 Jahrhundert heißt für mich nicht mehr einfach mehr Sozialstaat. Jedes Programm muss vom Steuerzahler finanziert werden und bisher hat unser „Herr der Zahlen“ Wolfgang Schäuble keine Schulden zurückgezahlt, sondern nur bestenfalls keine neuen gemacht. Die Flucht aus dem Steuer- und Sozialstaat durch Schwarzarbeit, Mini-, Midi- und sonstigen Jobs hat ihre Ursache doch in der als zu hoch empfundenen Sozialstaats, Steuer- und Abgabenlast. Die Leistungsträger unserer Gesellschaft – das sind die Steuer zahlenden Facharbeiter, Meister, Techniker, Handwerker und der Mittelstand verlangen eine neue Balance zwischen Leistung und Gerechtigkeit. Freiheit braucht Solidarität! Diese Vision muss Freiheit vor Not garantieren, Solidarität für die Schwachen sichern, Start- und Chancengleichheit für alle schaffen. Aber sie muss von einem Grundsatz ausgehen. Die Gesellschaft sorgt für eine beitragsfinanzierte Grundsicherung für alle Lebenslagen. Wer mehr will, muss sich zusätzlich selbständig versorgen oder versichern. In einer aufgeklärten Gesellschaft mit relativer Wohlfahrt im 21 Jahrhundert sichert eine solche Sozialvision mehr den freiwilligen Zusammenhalt als eine kollektive Vollversorgung. Nicht das wir uns falsch verstehen, ich spreche hier nicht für neue verkümmerte Versuche Ergänzungsversicherungen die von unserer notleidenden Versicherungswirtschaft aufgelegt werden sondern von einem Kurswechsel. Dazu macht es keinen Sinn die Sozialversicherungen auszutrocknen und optische Effekte zu produzieren. Besser wäre doch endlich (!!!) die Leistungsträger zu entlasten.

„Ihr werdet die Schwachen nicht stärken, wenn ihr die Starken schwächt“

meinte Johann Heinrich Pestalozzi und spricht mir hier aus der Seele.

Am Ende darf ich dann eine kurze Nachschau zur DEGRO formulieren. Die Tendenz ist wohl klar geworden, Hypofraktionierung und Stereotaxie obwohl unser Abrechnungssystem bzw. die Gebührenordnungen nicht wirklich darauf eingestellt sind. Gut, wen juckt das schon in einer Universität, da man dort eine andere Art der Refinanzierung hat. Aber wären die Universitäten auch in der Lage alle Leistungen zu erbringen, sollte es zu einem deutlichen Rückgang in der Versorgung in der Fläche kommen und jetzt kommt die beste Frage in diesem Kontext………würde man es dann preiswerter oder teurer machen? Ich denke, wenn ich die bisherige Finanzierung betrachte, darf man getrost von einer deutlichen Steigerung der Ausgaben sprechen. Dass die Universitäten letztlich auch Wirtschaftsbetriebe sind zeigt sich doch an deren Ausstattung von Nebenstellen. Wenn abgeschriebene Beschleuniger an neuen Standorten aufgestellt werden, dann hinkt man da technisch gesehen den anderen Anbietern hinterher. Auch bei George Orwell waren nicht alle gleich und schon gar nicht im deutschen Gesundheitssystem.

Was wurde noch diskutiert? Ach ja, der mögliche Eintritt von Private Equity Fonds in den Markt. Diese verfügen über enormes Kapital (mehrere Milliarden Euro und suchen natürlich nach Märkten, in denen das Geld gut geparkt werden kann). Das ist aber keine Vision der Zukunft, sondern Realität aus dem Jahr 2017. Das bedeutet jedoch, dass die Marktlage und die Spieler sich schnell ändern werden. Ob sich diese Einsteiger dann von einer Universität abkochen lassen, darf aber bezweifelt werden. Es bleibt spannend.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen ein paar schöne Tage und möglichst einen hohen Erholungswert, damit Sie uns in der Zukunft auch gewogen bleiben.

Fischers Zeilen im Mai

veröffentlicht am
30.05.2017

Wir haben es gefühlt doch schon immer gewusst………Deutschland erzielt in der Abgabenlast für die Steuerzahler den zweiten Platz weltweit. Gut, auf diese Silbermedaille der OECD hätte man gerne verzichtet, aber man darf sich nicht wundern. Soziale Wohltaten, die wir uns über viele Jahre erarbeitet haben und auf die wir (zum Teil) auch stolz sein dürfen, kosten eben Geld. Überflügelt werden wir dabei nur noch von den Belgiern, die mit 54 % noch deutlich vor uns (49,4 %) liegen. Der Durchschnitt liegt im Übrigen bei 36 % und die Amerikaner, die ja dank des neuen Präsidenten demnächst deutliche Senkungen zu erwarten haben, liegen vor den Senkungen gar nur bei 31,7 %.

Trotzdem dürfen wir uns damit trösten, dass wir ja nicht in einem solchen „hire and fire“ System wie in den USA leben wollen. Nun ja, es gibt Nachrichten die uns nicht wirklich überraschen. Insoweit war dies daher nur eine Bestätigung unseres latenten Gefühls einer Benachteiligung durch den Staat, der den Arbeitsnehmern so fast die Hälfte der Einkünfte abgreift.

Da darf ich aber an den ehemaligen Bundeskanzler Helmut Schmidt erinnern, der meinte:

„Wer die Pflicht hat, Steuern zu zahlen, der hat auch das Recht, Steuern zu sparen“

Wir hatten hierzu eine Veranstaltung für unsere Kunden Ende März durchgeführt, um ein bisschen Basisarbeit zu leisten. Bei den Bamberger Geldgesprächen ging es letztlich natürlich um die Frage, wie man aus Steuern eigenes Vermögen machen kann und welche Wege aus der Zinsfalle bzw. der staatlich gesteuerten Niedrigzinspolitik herausführen können. Die eine oder andere Antwort konnten die erschienen Gäste dann mit nach Hause nehmen. Apropos Minizinsen….ja das BGH Urteil vom letzten Dienstag macht weiter Druck auf die Finanzinstitute, die letztlich ihre Kosten mit allen Mitteln auf die Kunden abwälzen wollen. So wurde mit dem BGH Urteil bei den Bausparkassen nun die Kontoführungsgebühr in der Darlehensphase gekippt, was aus unserer Sicht auch klar ist. Wirbt man doch mit Niedrigzinsen und holt sich dann auf der anderen Seite über Gebühren und Umlagen wieder zusätzliche Beträge, die nicht im Ansatz gerechtfertigt sind. Das X tausend Mal monatlich umgesetzt lässt dann den Banker wieder strahlen.

Zurück zur Politik. Wie groß war noch die Schockstarre der Union als der „Schulzinator“ plötzlich in den Umfragen mit der SPD immer weiter an Boden gewann und zeitweise sogar vor der Kanzlerin in der Kanzlerfrage lag. Ja, diese kurze Phase der Glückseligkeit ist für die SPD schon wieder vorbei, die beiden Wahlen im Saarland und zuletzt in Schleswig Holstein waren wohl richtige Backpfeifen. Vor allem in Kiel war die Stimmung der Herren Stegner und Albig – freundlich formuliert – schockgefrostet. Nicht dass man mir jetzt eine Schadenfreude unterstellen würde, bitte nicht! Nun noch das politische Erdbeben in NRW, trotz der Tatsache dass die CDU einen Spitzenkandidaten ohne Profiltiefe hatte. Kraft(los) wirkte dann der Auftritt nach dem Debakel, sowohl von Schulz als auch von Hannelore Kraft. Am Ende werden wir im Herbst wieder eine große Koalition haben……mit den gleichen handelnden Personen wie heute. Darauf dürfen wir uns alle schon freuen.

Ob dies dann der große Wurf ist, darf bezweifelt werden. Es wird dann eben im Schneckentempo weitergehen und alles bleibt wie gehabt. Den vollmundigen Ankündigungen der milliardenschweren Entlastungen für die Bürger werden nur wieder Belastungen folgen. Aber auch hier darf mit Konrad Adenauer ein ehemaliger Bundeskanzler zitiert werden:

„Was interessiert mich mein Geschwätz von gestern“

Jetzt werden sie einwerfen……..der sieht das zu negativ. Natürlich haben Sie das Recht dazu meine Haltung zu kritisieren, aber wäre es nicht wirklich an der Zeit – wenn man schon solche Phasen der Großen Koalition hat und durchregieren kann – endlich mal was greifbares umzusetzen wie eine Steuerreform, die den Namen verdient hat? Man könnte auch endlich etwas für die Infrastruktur wie die Straßen und die Bahn tun oder ein Asylrecht schaffen, dass Probleme löst und nicht neue schafft. War da nicht die Meldung, dass nach Deutschland mehr Asylsuchende einwandern als nach Europa? Wie geht das? Klar, von außen und von innen, d.h. in Europa werden die Hilfesuchenden dann nach Deutschland durchgereicht. Trotz der Sperrung der Balkanroute kommen doch monatlich noch 15 bis 20.000 Menschen zu uns. Und das Problem der Integration ist ja keinesfalls gelöst. Viele Aufgaben aber keine Lösungen in Sicht, weil es eben keiner anpacken möchte.

Wir dürfen aber nicht den gleichen Fehler wie unsere Nachbarn in Frankreich machen. Wenn wir uns zu lange wegducken und immer nur die Globalisierung und die EU vorschieben und den Bürgern keine Lösungen anbieten, werden die Rechtsaußen weiter zulegen. In Frankreich wurde der absolute Rechtsruck bei der Präsidentenwahl gerade noch verhindert, was aber trotzdem die hohe Anzahl an Wählern für Le Pen nicht erträglicher macht. Faktisch wurde in Frankreich nur Zeit gekauft und wenn der smarte ehemalige Wirtschaftsminister Macron nicht liefert, wird der Front National bei den nächsten Wahlen weiter zulegen……und was am Ende steht ist klar.

„Wir können nicht alles tun, aber wir müssen tun, was wir können“

Das Zitat stammt von Bill Clinton und dem Satz kann man nur zustimmen. Jeder ist aufgerufen sich einzubringen und Veränderungen herbei zu führen. Tatenloses Zusehen ist keine Option mehr.

Da sind wir wieder beim Thema Gesundheit. Häufig werden mir Fragen gestellt, warum läuft das in der KV so und nicht anders, warum werden Verhandlungen so geführt und nicht nach dem Interesse des Fragenden. Dann antworte ich immer gleich uns sage: „Bringen Sie sich doch selbst ein und vertreten Sie Ihre Interessen doch ehrenamtlich“. Aber wenn man dann beispielsweise die letzten Wahlen bei der KVB betrachtet, kann man es nicht mehr glauben. Statt langfristig vorher zu planen was man tut, wird über einen Schnellschuss noch eine Kandidatenliste erstellt und am Ende stellt man fest, dass die eigenen Fachkollegen noch auf einer anderen Liste standen. Abstimmung untereinander natürlich Fehlanzeige

Ähnlich läuft es wieder mit der extrem hitzig diskutierten neuen S3 Leitlinie beim Mammakarzinom, die auf der Basis der AGO Empfehlungen umgesetzt werden wird. Das Ergebnis wird eine deutliche Reduzierung der Vergütung beim Strahlentherapeuten sein. Natürlich ist das ärgerlich, da man am Ende die Befürchtung haben muss, dass eine Hypofraktionierung bei anderen Erkrankungen folgen wird. Da wir aber eine Abrechnungsstruktur haben, die lange Serien mit vielen Fraktionen erfordert und wir zudem von der Kostenpauschale, die in der neuen Gebührenordnung gestrichen werden soll in der Strahlentherapie leben, wird die Zukunft nicht mehr ganz so rosig sein wie zuvor.

Klar, die Gynäkologen orientieren sich an den Ergebnissen, die die Basis der AGO und S3 Empfehlungen bzw. Leitlinie darstellen. Nur entstehen diese doch in der Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten. Leider sind diese aber häufig nur an Unikliniken angestellt und müssen sich daher um eine Reinvestition der gekauften Anlagen keine Gedanken machen. So wirkt dann auch die Herangehensweise auf einen Dritten. Offensichtlich nimmt man billigend eine deutliche Reduzierung der Vergütungen in Kauf……….mit welchem Ziel auch immer. Egal, man wird die Auswirkungen dann in den nächsten Jahren zu spüren bekommen. So oder so ähnlich müssen sich wohl die Kollegen in der Schweiz vorkommen; dort wird seit einigen Jahren die Honorarschraube gerade auch bei den Strahlentherapeuten nach unten gedreht. Die Folgen sind klar, weniger Personal, geringere Bezahlung und am Ende natürlich kaum mehr Investitionen.

Aus Österreich dagegen erreichen uns wöchentlich Nachrichten, dass dort noch ein massiver Bedarf an Einrichtungen bestehen würde. Derzeit verfügt die Alpenrepublik über 42 Linearbeschleuniger und eigentlich hat man den Bedarf auf derzeit 64 (!!!) definiert. Nun werden derzeit weitere Kapazitäten aufgebaut, aber das dauert. Bis 2020 sollen es zumindest 48 LINAC sein; aber man geht parallel von steigenden Patientenzahlen aus – man spricht von einem Plus von 20 %. Was lernen wir daraus? Der Markt ist in Bewegung und wir müssen auch im Hinblick auf die Bedarfsplanung und der Richtlinie von 173.000 Einwohnern pro Strahlentherapeut darüber nachdenken, ob diese Verhältniszahl stimmen kann. In der gesamten Bundesrepublik existieren derzeit keine freien Kassenarztsitze. An dieser Stelle hätte uns schon immer die Frage interessiert, ob die Bedarfsplanung mit der Folge der Einschränkung der Berufsfreiheit überhaupt rechtskonform ist, ist doch nach Artikel 12 des Grundgesetzes klar geregelt, dass alle Deutschen das Recht haben, Beruf und Arbeitsplatz frei zu wählen. Ich denke, dass wäre doch einmal wert, dass sich ein findiger Jurist mit der Frage beschäftigt. Sollte Johann Gottried Seume richtig liegen?

„Die wahre Freiheit ist nichts anderes als Gerechtigkeit“

Wir brauchen nicht über die Gerechtigkeit nachdenken, die wird es nie geben. Aber für die Freiheit seinen Beruf an dem Ort und in der Form ausüben zu können die man für richtig hält, sollte man kämpfen.

Am Ende möchte ich Ihre bis hier gepeinigte Aufmerksamkeit auf eine zunehmend interessante Finanzierungsform richten. „Crowdinvesting“ ist das Stichwort. Viele kleine Investoren geben Geld – typisch geringe Geldbeträge – zumeist über das Internet an junge Unternehmen (Start Ups) und erhalten dafür eine Entschädigung. Ob das für einen etablierten Radiologen oder Strahlentherapeuten interessant sein kann……..ich denke man sollte sich mit der Thematik weiter beschäftigen. Führt es doch am Ende zu einer anderen Kapitalstruktur und zur Ablösung von den Banken. Denken Sie mal darüber nach, wieviel Papier Sie für die Kollegen von der anzugtragenden Zunft produzieren müssen und das Sei mehr Rendite abwerfen als die satte „0“ auf dem Anlagenkonto ist sicher unbestreitbar. 

Fischers Zeilen im März

veröffentlicht am
09.03.2017

Heute fange ich mal mit der für mich größten Überraschung an. Da lese ich aktuell, dass die Regierung die Preisbremse für die Arzneimittel streichen will……….da kann man nur noch fassungslos staunen. War nicht das eigentliche Ziel die ausufernden Kostenanstiege zu bremsen? Nur zur Erinnerung: Von 2011 bis 2015 stiegen die Ausgaben von 29,12 Mrd. € auf 34,84 Mrd. €…..in 2016 gab es dann ein weiteres Anwachsen um 3,8 % auf rund 36,16 Mrd. € und für 2017 wird eine weitere Erhöhung von über 3,3 % schon prognostiziert.

Die bisherige „Preisbremse“ regelte ja, dass nach dem ersten Jahr – in dem die Pharmahersteller verlangen konnten was sie wollten!!! – die Kosten mit den Krankenkassen zu verhandeln waren. Eigentlich sollte das neue Arzneimittelgesetz das ändern und die Kosten schon vorher deckeln……..eigentlich. In der Realität schaut es mal wieder so aus, dass die lieben Kollegen von der Lobbyistenfront ganze Arbeit geleistet haben. BGM Gröhe wollte das ab einer Umsatzschwelle von 250 Mio. € im ersten Jahr die Preise abgestimmt werden müssten; selbst dieses Feigenblatt wurde noch aus dem Gesetzentwurf genommen.

Wie wenig Einfluss haben eigentlich unsere Politiker wirklich? Wenn man dies einfach für sich betrachtet wie es ist, dann muss man befürchten, dass unser Staat nur noch von Konzernen im Hintergrund gelenkt wird und die Politiker die Marionetten an den unsichtbaren Fäden sind. 

„Die Dummheit von Regierungen sollte niemals unterschätzt werden“

Da kann man unseren sozialdemokratischen Vorzeigepolitiker Helmut Schmidt nur beipflichten.

Allerdings dürften sich die lieben Pharmariesen nicht ganz sicher sein, stand doch nun im Raum, dass der Liefergigant Amazon ins Apothekengeschäft einsteigen wollte. Da soll der Premiumdienst Amazon Prime um die Kategorie Gesundheitsprodukte und Arzneimittel erweitert werden. Zuerst wird man die Logistik übernehmen um nach den ersten Branchenerfahrungen dann den Rest der „Nahrungskette“ zu bedienen. Wenn Amazon dies wirklich umsetzen sollte, dann wird es für die Apotheker und später dann für die Pharmahersteller doch wieder enger, da ein derartiger Player entsprechend Kapital im Rücken hat.

Unverständlich ist dennoch für einen im Gesundheitswesen tätigen Beobachter, dass wir alles regeln und reglementieren – hier ist auf den Artikel zu dem zukünftigen Bedarf an Medizinphysik Experten in der Radiologie verwiesen – dann aber nicht in der Lage sind, entsprechend die Menschen auszubilden. So wird uns im gesamten Bundesgebiet von einer dramatischen Schieflage bei den MTRA berichtet. Es existieren zwar eine Vielzahl an privaten und staatlichen Schulen – wobei die staatlichen Schulen zunehmend vom Markt verschwinden – aber die Anzahl an ausgebildeten MTRA´s ist viel zu gering für den vorhandenen Markt. Schon jetzt ist jede fünfte Stelle nicht besetzt und die Tendenz ist stark steigend, da durch den demografischen Wandel viele ältere Mitarbeiter in Rente gehen. Zusätzlich besteht bei den besonders begabten MTRA´s die Tendenz, dass man gerne die Ausbildungszeit als Wartezeit für das eigentlich präferierte Medizinstudium verwendet.

Wo soll das hinführen? Am Ende können die Anlagen in den Strahlentherapien und Radiologen nicht mehr dauerhaft bedient werden mit der Folge der Verschlechterung der Versorgung und einhergehend mit einem Einbruch in den Praxiszahlen.

Mark Twain hat es korrekt umschrieben:

„Seife und Bildung wirken nicht so prompt wie ein Massaker, auf lange Sicht aber viel verheerender“

Am Ende fahren wir mit 250 Km/h an die Betonwand und merken es leider erst im Moment des Aufpralls.

Der Wahlkampf bei uns nimmt so langsam an Fahrt auf. Da hat man nun den neuen Spitzenkandidaten bei der SPD gekürt und zumindest von der Wirkung bei der Union einen Volltreffer gelandet. Natürlich sehnen sich die Menschen nach mehr Gerechtigkeit, die durch die ohne Zweifel wirtschaftlich erfolgreiche Politik von Gerhard Schröder entstanden ist und der Kanzlerin an sich nur in die gefalteten Hände gefallen ist.

Da wundern die permanent steigenden Umfragewerte nicht wirklich. Die Union hat sich schon vor Jahren dafür entschieden, alle halbwegs brauchbaren Kandidaten ins Abseits zu stellen und hat nun für diesen Wahlkampf voll auf die Karte „Merkel“ gesetzt, ohne die tatsächlichen Entwicklungen zu berücksichtigen. Statt selbst in die Offensive zu gehen und moderate Änderungen bei der Agenda 2010 anzukündigen oder eine Lösung in der Asylpolitik mit mehr als nur Symbolpolitik und Besuchen in Nordafrika mit dem offenen Geldbeutel des Entwicklungshilfeministers anzubieten passiert erst mal gar nichts. Da wird der Kopf nur eingezogen, wenn mal wieder Unsinn aus Ankara oder Washington abgesondert wird oder warum wurde gar eine vernünftige Steuerreform mit der Abschaffung der kalten Progression nicht angegangen oder angekündigt? Man ist in der typisch deutschen Jammerhaltung mit dem gleichen Gesichtsausdruck und wartet wie das Karnickel auf die Schlange. So ist man aber nicht mehr wählbar und steht letztlich für das was man selbst nicht haben möchte…..Stillstand oder Rückschritt. So sahen – wenn wir ehrlich sind – ebenso die letzten Jahre von Kanzler Kohl aus. Fehlt der Regierung das Feingefühl oder hat man vollständig den Boden verloren? Vielleicht wäre es besser gewesen, Frau Merkel hätte einen Ihrer ehemaligen Kollegen – den früheren Bundesumweltminister Töpfer – um Rat gefragt.

„Wir können nicht untätig zusehen, wie uns die Folgen unseres wirtschaftlichen Wohlstandes überrollen“.

Es gibt eine Gerechtigkeitslücke! Wenn man bedenkt, dass 15,7 % der Bevölkerung von Armut betroffen sind, entsprich das rein rechnerisch knapp 13 Mio. Einwohnern. Besonders auffällig ist die Entwicklung bei den Rentnern. Hier stieg die Armutsquote von 10,7 auf 15,9, %. Reformen sind hier unausweichlich um Altersarmut vorzubeugen. Ebenso ist die Entwicklung bei Alleinerziehenden bedenklich. 43,8 % dieser Bevölkerungsgruppe sind von Armut betroffen. Gründe? Natürlich die Ausweitung des Niedriglohnsektors oder die schlechte Bezahlung in frauentypischen Berufen bzw. immer noch die Ungleichbehandlung von Männern und Frauen.  

Wer das nicht erkennt, hat den Blick für die Realität verloren.

Was gibt es bei der Abrechnung? Wenn man alles was im Raum schwebt übersetzt, wird es wohl in der neuen GOÄ eine radikale Abkehr vom bisherigen System geben. Der Wegfall der Steigerungssätze – diese sollen nur noch in ganz wenigen Ausnahmefällen greifen können (und auch nicht mehr in dem Maß) – und die Neukalkulation sollen die Dauerproblematik mit den Analogziffern endgültig beenden und für mehr Klarheit in der Abrechnung für die Kassen und die Patienten sorgen. Im Rahmen von Probeabrechnungen diverser Abrechnungsstellen darf man mit deutlichen Rückgängen in den Umsätzen rechnen. Ob alle Fachrichtungen gleich betroffen sind, darf bezweifelt werden. Die Gerätemediziner werden sicher einen schwereren Stand haben.

Dabei würde dann der Änderung des EBM natürlich eine zentrale Rolle zufallen. Aber hier stocken die Verhandlungen auch. Hatte man in den letzten zwei Jahren immer klar eine Umsetzung zum 1.7.2017 im Fokus, wird der Zeitpunkt nun immer weiter nach hinten geschoben. Das macht die notwendigen unternehmerischen Entscheidungen nicht wirklich einfacher. Man darf daher jedem Großgerätemediziner weiter zur Vorsicht raten, da die Auswirkungen wirklich deutlich ausfallen werden. Daher verwundert es nicht, wenn selbst gut laufende Großpraxen Ihre Standorte an noch größere und kapitalstarke Großkonstrukte abgeben. Einzig verwunderlich ist dann das Verhalten von Ärztenetzwerkern, die hier zur Blockade im Zuweisungsverhalten mahnen, nach dem Motto, der Status des Freiberuflers wäre in Gefahr. Entweder haben diese Leute die letzten 10 Jahre geschlafen oder aber man ist grenzenlos naiv.

„Ein jeder kriegt, ein jeder nimmt, in dieser Welt was ihm bestimmt.“

Sicher hatte Wilhelm Busch nicht die Radiologen und Strahlentherapeuten im Sinn. Doch wer es versteht, hat einen klaren Auftrag in den nächsten Monaten. 

Fischers Zeilen im Januar

veröffentlicht am
24.01.2017

Es ist ja unvermeidlich mit den aktuellen Gegebenheiten zu beginnen. Da begegnet einem Januar schon die beste Idee für das Unwort des Jahres: „Alternative Fakten“. So eine Umschreibung für eine glatte Lüge kann nur aus dem Land der unbegrenzten Möglichkeiten kommen. Wahrscheinlich werden wir uns im politischen Umfeld in Deutschland und Europa zunehmend mit solchen Entwicklungen beschäftigen müssen. Schon vor den „Alternativen Fakten“ hat Trump für mächtig Wirbel gesorgt………da wird die NATO – der wirkliche Zusammenhalt neben dem unbegrenzten freien Handel – als „obsolet“ bezeichnet. Auch wenn man nach der deutschen Erklärung von Horst Seehofer trotzdem den Eindruck hat, dass da ein absoluter Chaot am Ruder ist…….die Gefühlslage wird weiter bestätigt, wenn man die ersten Amtshandlungen des Geschäftsmanns mit der seltsamen Locke ansieht. Da werden alle Ministerposten nach dem Motto „family and friends“ besetzt, die allgemeine Krankenversicherung abgeschafft und gleich mal den Autoherstellern mit Strafzöllen gedroht wenn diese weiter in Mexico produzieren lassen, ganz im Stil einer nationalen Abgrenzung; ob das der größten Weltwirtschaftsmacht zum Vorteil gereicht, darf bezweifelt werden. Aber das wird dem Fan von Plüsch, schwülstigen Gold und selbsternannten Steuerakrobaten ja nicht zum Nachteil gereichen, da jetzt erst mal die Zeit für Geschäfte ist. So ein Wahlkampf war ja teuer, da muss man später für einen kleinen Ausgleich sorgen. „Amerika first“ ist übrigens keine Erfindung von Trump sondern wurde im ersten Weltkrieg von Woodrow Wilson und später dann von dem US-Medienbaron William Randolph Hearst benutzt um gegen den damaligen amerikanischen Präsidenten Franklin Roosevelt zu agitieren. Dieser politische Slogan ist ein Paradigma, unter dem eine isolationistische bzw. anti-interventionistische amerikanische, vor allem Außen- und Wirtschaftspolitik mit stark protektionistischen Einflüssen betrieben bzw. vertreten wird.

„Irrtümer haben ihren Wert; jedoch nur hier und da. Nicht jeder, der nach Indien fährt, entdeckt Amerika“

Erich Kästner hatte Glück, dass er solche Politiker nicht erleben musste. Mancher muss erst hart aufschlagen bevor er merkt, dass er auf dem Holzweg ist.

Ich hatte es im letzten Newsletter noch angekündigt. .Die Schwerpunktstaatsanwaltschaften werden bald tätig werden. Und prompt kam da wieder die Meldung, dass die Staatsdiener in Hof einen Facharzt wegen gewerbsmäßigen Abrechnungsbetrug in der Mangel haben. Fünf Objekte wurden auf den Kopf gestellt, 39 Kripobeamte und vier Staatsanwälte waren im Einsatz – jeder der gedacht hat, die Ärzte interessieren nicht muss jetzt das Gegenteil akzeptieren. Am besten fand ich dann allerdings den Kommentar eines Mediziners, was die Aktion eigentlich solle…….die Ärzte würden seit Jahren um ihre Honorare betrogen da eben nur Teile der gesamten erbrachten Leistung abgerechnet werden würden. Da liegt der Mediziner richtig, es darf aber erwartet werden, dass seine Äußerungen keinen breiten Raum einnehmen werden sondern nur das Verfahren gegen den Arzt hochgekocht wird.

Dass im Moment wohl die Staatsanwälte auf Arbeitssuche sind wird durch die Neuigkeiten aus Regensburg und Ingolstadt bestätigt. Während in Regensburg der amtierende Bürgermeister öffentlichkeitswirksam verhaftet wurde……die CSU applaudierte nur kurz…….den kurz darauf wurde bekannt, dass der CSU Vorgänger sich vom gleichen Bauunternehmer einen kleinen Beratervertrag mit einem Monatssalär von 20.000.- € hat versprechen lassen. In Ingolstadt wird wie bei Trump gearbeitet und für eine Homepage läppische 400.000.- € ausgegeben……alles noch im Rahmen? Wie verkommen muss eine Gesellschaft eigentlich sein, wenn wir solche Politiker und Personen tolerieren? Ist es nicht endlich an der Zeit aufzuwachen und sich von solchen Leuten freizumachen? Natürlich wäre dazu notwendig, sich selbst zu engagieren, aber das wollen die wenigsten. Da sitzen wir lieber weiter auf der Couch lassen uns berieseln und warten auf den nächsten Müll im Fernsehen. Oder hatte es Friedrich Schlegel richtig gesehen:

„Wo Politik ist oder Ökonomie, da ist keine Moral“

In Bayern könnte man meinen, dass die SPD aufgehört hat zu existieren; mit dem Hoffnungsträger aus Regensburg ist wieder einer der bekannteren Köpfe von der Bildfläche verschwunden. Auf Bundesebene hat man sich entschieden, den bekanntesten Politiker zum Bundespräsidenten zu machen – die CDU hatte sichtlich kaum Probleme damit, da damit ja der beste Gegenkandidat für Angela Merkel zum Repräsentieren verdonnert wurde. Als man nun dachte, dass Sigmar Gabriel in den Ring steigen würde……kam seine nächste Vaterschaft dazwischen und nun soll es Martin Schulz richten. Machen wir uns nichts vor, Schulz wird die dahinsiechende Arbeiterpartie nicht zur Kanzlerpartei machen können. Allerdings steht zu befürchten, dass die Zersplitterung der Parteienlandschaft weiter anhalten und mit der AfD eine extreme Partei in den Bundestag einziehen wird, wie in den Niederlanden oder Frankreich schon geschehen. In welchem Umfang ist noch nicht klar, aber wenn man die Stimmung im Land ernst nehmen würde, muss man mit einer deutlichen zweistelligen Zahl rechnen.

Bei solcherlei politischen Wirren verliert man leicht den Blick für das wesentliche. Ja, es gab das Urteil des EU Gerichtes zum Pharma Markt. Aber ob wir nun tatsächlich Einsparungen durch die Einführung eines freien Binnenmarktes erleben werden, ist noch lange nicht sicher. Die Lobbyisten werden alle Register ziehen und mit der kleinen Apotheke am Land argumentieren……..immer nur seltsam, dass die Lobbyisten häufig selbst nicht nur einen Laden haben, sondern eine ganze Kette. Fakt ist – keine alternativen Fakten – dass die Ausgaben seit Jahren steigen und steigen; nur die Geschwindigkeit der Entwicklung ist unterschiedlich. Das hat mehrere Gründe, einerseits die Senkung des gesetzlichen Abschlags von 16 auf 7 % und die starke Verteuerung der Therapien mit patentgeschützten Arzneien. Es kommt einen fast so vor wie beim Bundeshaushalt…..wenn keine Neuverschuldung zum gigantischen Schuldenberg dazukommt, dann ist das schon ein Erfolg; übersetzt auf die Arzneimittelkosten…..ist es schon ein Erfolg, wenn die Ausgaben nur um weniger als 5 % pro Jahr steigen. Bei solchen Zielen kann man nur auf den fränkischen Querdenker Lothar Matthäus zurückgreifen:

„Wir dürfen jetzt nicht den Sand in den Kopf stecken.“

Was gibt es Neues in der Großgerätemedizin? An sich wenig……..die Konsolidierungen schreiten voran und die Übernahmen nehmen zu. Parallel dazu wird die Besetzung der Vertragsarztsitze immer komplizierter, da die Radiologen, Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten sich nur mühsam aus den Kliniken bewegen. Allerorten hören meine Mitarbeiter immer den Wunsch nach Einstiegen oder Beteiligungen…….aber wer unter den Großgeräteunternehmern hat nicht schon erkannt, dass die beste Geldanlage diejenige in die eigene Praxis ist. Und daher trennt man sich eben nur sehr ungern von Anteilen und sucht lieber Angestellte und muss am Ende eben nicht diskutieren sondern kann regieren. Obwohl bei mir derzeit drei Leute pausenlos telefonieren und veränderungswillige Ärzte suchen, steigt die Anzahl der Suchaufträge permanent an und die Interessenten leben ihre Wünschen nach einer „work life balance“ aus. Da wird viel Geld für wenig Arbeit gefordert…….möglichst nur vier Tage zu arbeiten, nicht umzuziehen und nur keine Überstunden oder Dienste. Alles verständlich, aber leider muss man dann diesen Leuten den Spiegel vorhalten und ihnen mitteilen, dass dies nicht die Voraussetzung für eine Beteiligung sein kann. Ein Unternehmer – und das ist ein Praxisinhaber zweifellos – arbeitet selbst und ständig. Da gibt es keine Überstunden oder kurze Wochen. Das haben die jungen Kollegen aber noch nicht wirklich realisiert……leider. Boris Becker hat es richtig formuliert:

„Nur wer sich selbst das Letzte an Leistung abverlangt, wird über den Durchschnitt hinauskommen“

Wir werden sehen, was passieren wird. Klar ist, die Suche nach Fachpersonal, das zudem noch Unternehmergeist benötigt, wird immer schwieriger. Und genau in diese Lücke werden dann institutionelle Investoren stoßen. Man wird den Angestellten hohe Löhne bei geregelten Arbeitszeiten bieten. Das Ergebnis ist aber eine weitere Abnahme der Beteiligungsmöglichkeiten, da Investoren die Herrschaft über das Geschäft grundsätzlich nicht teilen. Diesen Zusammenhang haben die auf den Markt tretenden jungen Fachärzte aber noch nicht erkannt. Hoffen wir, dass es später nicht zu spät sein wird. 

Fischers Zeilen im Dezember

veröffentlicht am
26.09.2016

Da hatte ich es noch im letzten Newsletter groß und breit geschrieben……Aktivitäten im Berufsverband und in der Vollversammlung zeigen. Aber was nutzt es, wenn immer der gleiche Mahner in der Wüste ruft und am Ende doch wieder das Ergebnis Null ist.

Auf der einen Seite sind wir in Bayern bei den KV Wahlen trotz einer konzertierten Aktion gescheitert. Natürlich liegt es daran, dass man in der Strahlentherapie über wenige Köpfe verfügt, aber die wenigen sollten dann auch wählen gehen. Oder ist man zu satt und erkennt nicht die Wichtigkeit? Naja, bald sind ja wieder Wahlen zur BLÄK, da kann man dann noch einmal üben. Im Berufsverband läuft alles wie gewohnt. Die Spitze hält sich hinsichtlich der Verhandlungen beim EBM und der GOÄ bedeckt, was angesichts der vergangenen Erfolge in den Vergütungen sicher verständlich ist. Zukünftig möchte man mehr mit den Landesverbänden kommunizieren. Das ist sicher zu befürworten, da damit eine breitere Basis und Meinungsbildung geschaffen werden kann. Allerdings ist zu befürchten, dass außer von Bayern nicht mehr viel kommen wird, da die anderen Landesgruppierungen weitgehend unorganisiert sind. Trotzdem sind wir aufgefordert uns einzubringen.

„Ein Einzelner hilft nicht, sondern wer sich mit vielen zur rechten Stunde vereinigt“

Auch wenn Goethe nicht die Strahlentherapeuten meinte, so ist die Botschaft doch klar. Gemeinsam statt einsam!

Die Vergütungen werden weiter verändert werden, leider war in Berlin beim Herbstsymposium aber weder zur GOÄ noch zum EBM etwas zu erfahren. Einzig die Tatsache, dass die DRG überarbeitet werden und ab 1.1.2017 eine veränderte Situation mit sich bringen, war zu vernehmen. Das Ergebnis wird wohl die Strahlentherapeuten weniger erfreuen, aber es war zu erwarten, dass man von Seiten der Normengeber weiter Möglichkeiten sucht, Ausgaben zu reduzieren. Ob die angepeilten Änderungen der Vergütungen noch vor der Wahl kommen, darf getrost bezweifelt werden. Die GOÄ wird sicher wieder in die nächste Legislaturperiode verschoben und beim EBM muss man auch damit rechnen, dass der vorher angepeilte Start im vierten Quartal nicht eingehalten werden wird.

Dagegen wird allerorten die Einführung des Strafrechts (§ 299 a und b) doch umfangreich diskutiert. Der Gesetzgeber ist objektiv gesehen, weit über das Ziel hinausgeschossen, als er hier das Gesetz nun scharf geschalten hat. Die offensichtliche Interpretationsbreite wird noch zu allerhand interessanten Ergebnissen führen. Wie ist es denn eigentlich zu beurteilen, wenn Krankenkassen Mitarbeiter zu Medizinern schicken, um Ihnen beim „codieren“ zu helfen, will heißen, den unwissenden Ärzten zu zeigen, wie man den Patienten richtig krank macht oder wenn Kassen Selektivverträge abgeschlossen haben und dabei einzelne Leistungserbringer deutlich höher bezahlen, als die breite Masse………ist das alles noch rechtskonform…….oder sind Kooperationen noch durchführbar? Eine wunderbare Spielwiese für Anwälte ist eröffnet und man darf gespannt sein, was dabei herauskommt. Birgit Breuel hat es treffend formuliert:

„Wenn man in die falsche Richtung läuft, hat es keinen Zweck, das Tempo zu erhöhen.“

Dabei würde es doch echte Probleme geben, mit denen man sich beschäftigen könnte. So wurde die Großstudie zu Prostatakrebs die seit Anfang 2013 lief nun vorzeitig abgebrochen. Wundern braucht man sich hier nicht, wurden doch nur 343 Patienten bisher gemeldet……ein klares Zeichen, dass die Urologen die Studie bewusst boykottiert hatten um letztlich den Patienten weiter im Unklaren zu lassen, was denn nun der beste Weg sei, die Radikaloperation, die perkutane RT, die Brachytherapie oder die aktive Überwachung. Klar, wer ein Zentrum hat, muss operieren, da braucht man keine Erkenntnisse, dass vielleicht eine andere Methode besser wäre. Dabei müssen die deutschen Strahlentherapeuten aber aufpassen, hier nicht am Ende Anderen den Titel des Krebsexperten zu überlassen und am Ende nur der „Freizeichner von Plänen und der Gerätearzt“ zu sein. Dabei hätten gerade die Strahlentherapeuten die Möglichkeit diese Schlüsselfunktion einzunehmen.

Wenn wir am Ende noch die Türmchen für uns höher bauen, den Weg gehen nach mehr Ärzten und Physikern zu rufen, wie es die Schweizer tun, kann der Schuss schon nach hinten losgehen. Wie man der aktuellen Arbeit zur Infrastruktur und Personalausstattung der Strahlentherapie in der Schweiz entnehmen kann, geht man dort davon aus, bis 2020 weitere sieben Strahlentherapien zu brauchen und in der Summe inkl. der bisherigen „Unterversorgung“ beim Personal dann einen Bedarf von weiteren 72 Ärzten, 22 Physikern und 66 MTRA zu haben. Jetzt wissen wir natürlich, dass im Alpenland die Einheiten deutlich weniger Patienten haben als in Deutschland; geht natürlich, weil man viel höhere Vergütungen bekommt. Aber……wen interessiert das am Ende? Wenn nur blanke Zahlen verglichen werden, geht es wieder nur um die Erhöhungen der Mitarbeiterköpfe und die werden im Zweifel von Kollegen festgelegt und mitbefördert, die entweder in der Universität tätig oder aber schon länger in Rente sind und somit keine wirtschaftliche Verantwortung für ihr Tun tragen. Willi Millowitsch hat es hier sehr hintersinnig ausgedrückt, aber es trifft den Kern.

„Auf die Pauke hauen will jeder, aber tragen will sie keiner“

Wo geht die Reise denn hin im nächsten Jahr? Eine gute Frage, aber wie immer wird vorweihnachtlich von der einen Seite klar formuliert, dass man Steuersenkungen machen möchte………aber dann wenn man gewählt ist, „vergisst“ man wieder die große Reform. Die andere Seite kündigt an, Großverdiener endlich zur Kasse zu bitten. Diese billigen Reflexe, diesen Komödienstadel zu glauben, sollten wir endlich aufgeben. Es wird nächstes Jahr sicher eine andere Republik nach der Wahl sein. Populisten sind europaweit auf dem Vormarsch und diesen kann man nur durch gute Realpolitik begegnen, Aber wir erleben dauernd das Gegenteil davon und spülen so viele Argumente auf die Wasserräder dieser Leute. Wenn Stromerzeuger einen offenen Brief an die Kanzlerin verfassen und darauf hinweisen, dass Strom kein Luxusgut werden darf, sind wir tief gesunken. Während die energieintensiven Industrien von den Folgen der Energiewende befreit sind und letztlich nur der kleine Verbraucher die Zeche zahlt (alleine die EEG Umlage stieg von 2012 bis heute um mehr als 91 % auf 6,88 Cent/kWh), wenn nun den großen Stromkonzernen doch noch Ausgleichzahlungen in Milliardenhöhe vor Gericht zugesprochen werden, dann verzweifelt man. Die Mieten in den Städten explodieren und die Mitpreisbremse ist eher eine lockere Spaßbremse für die Vermieter. Die Zunahmen an Billiglohnbeschäftigungen und den Fakt, dass Menschen zwei oder drei Beschäftigen brauchen, um über die Runden zu kommen bedeutet eine offensichtliche Fehlentwicklung.

Man darf bezweifeln, dass die Politiker mit platten Aussagen wie „wir schaffen das“ noch über die Runden kommen werden. Wenn in den USA eine Person wie Donald Trump gewählt werden kann, in Österreich nur ein Zusammenwirken aller Basisdemokraten einen FPÖ Präsidenten verhindert hat, dann ist die mögliche Umwälzung in 2017 sehr ernst zu nehmen. Die Endphase in der Kanzlerschaft von Helmut Kohl war ähnlich geprägt-

„Es ist ein lobenswerter Brauch: Wer was Gutes bekommt, der bedankt sich auch. Doch, wo am meisten drauf erpicht, gerade das bekommt man nicht.“

Unverkennbar ein Spruch von Wilhelm Busch. Am Ende wird es den herrschenden Politikern wehtun, diese Erfahrungen zu machen. Hoffen wir nur, dass wir dann wieder zu mehr echter Politik und weniger Lobbyisten Vertretung kommen. Es wäre noch ein bisschen Zeit, wieder die Menschen in unserem schönen Land ernst zu nehmen. Noch ist es nicht zu spät!

Auch wenn wir in 2017 vor schwierigen Zeiten stehen, möchte ich Ihnen und Ihren Familien ein wunderbares Weihnachtsfest und einen guten Start ins neue Jahr wünschen.

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Fischers Zeilen

Hier berichte ich über aktuelle Entwicklungen in der Gesundheitspolitik.